Anémies macrocytaires et anémies mégaloblastiques

 

= Anémies avec volume globulaire moyen (VGM) > 100 fL chez l'adulte et > 95 fL chez l'enfant (2 mois - 12 ans)

Chez le nouveau-né la macrocytose (105-125 fL) est physiologique [baisse progressive pour atteindre 100 fL après 3 - 6 semaines].

 

Anémies mégaloblastiques : terme restreint aux carences en vitamine B12 ou en folates, qui provoquent l’apparition de mégaloblastes dans la moelle osseuse (MO)

 

Anémies macrocytaires : toutes les autres formes d’anémie avec VGM augmenté.

 

 

1. Incidence et principales étiologies

 

- Situation fréquente : 1 à 3 % des hémogrammes des patients hospitalisés.

- Elles sont le plus souvent arégénératives (importance de la N° des réticulocytes).

- La macrocytose est parfois isolée (sans anémie).

 

 

Principales anémies macrocytaires, et valeurs de VGM habituellement retrouvées :

 

* Nb de réticulocytes très élevé (> 250 G/L)

                                      anémies régénératives                                                             VGM = 90 - 110 fL

(VGM élevé par grand excès de réticulocytes ou parfois par carence secondaire en folates)

 

 * Nb de réticulocytes normal ou diminué (< 100 G/L)

 

                                hépatopathies sévères d’origine alcoolique                                  VGM = 90 - 130 fL

                                insuffisance thyroïdienne                                                         VGM = 90 - 105 fL

                                médicaments perturbant la synthèse de l’ADN                              VGM = 90 - 130 fL

                                carence en vitamine B12 ou en folates                                       VGM = 100 - 140 fL

                                syndromes myélodysplasiques                                                   VGM = 90 - 120 fL

 

* Artéfactuelles

                                Présence d’agglutinines froides                                                  VGM = pas de limite sup.

                                Grandes hyperglycémies (ou dilution avec perf. glucose)                VGM = pas de limite sup.

                                Grandes hyperleucocytoses                                                      VGM = jusque 120 fL

 

 

Symptomatologie anémique : au premier plan ou non, selon l’étiologie.

 

Sont particulièrement utiles à la démarche : notion d’ictère, splénomégalie, rapidité d’installation (rare ici), ATCD du patient (grossesses rapprochées, régime alimentaire, absorption régulière d’alcool, prise de médicaments, maladie cancéreuse en cours de traitement ou en rémission, …)

 

 

2. Orientation diagnostique à partir de l’hémogramme.

 

- Préciser l’importance de la macrocytose : modérée (100–105 fL), ou majeure, jusque 140 fL.

- Préciser la profondeur de l’anémie : parfois absente, parfois majeure (< 4 g/dL).

 

- Elle est habituellement normochrome (CCMH = 32 – 36 g/dL) : des valeurs plus élevées ou plus basses évoqueront un artéfact analytique (voir tableau).

 

- La N° des réticulocytes oriente l’étiologie : un nombre élevé (anémie régénérative) oriente vers une suite d’anémie aiguë hémorragique, une anémie hémolytique, une régénération médullaire (post-chimiothérapie, début de traitement des carences en vitamine B12 et folates).

 

Remarque. Une macrocytose sans anémie peut correspondre à une anémie hémolytique compensée (N° réti élevée) ou à d’autres causes (médicaments, alcoolisme, si la N° réti est normale ou basse).

 

 

- L’histogramme de distribution en volume des GR de l’automate :

 

histogramme : silhouette normale ? anormale ?

présence d’une double population de GR (préciser les volumes approximatifs des 2 pics de volumes),

épaulement sur la droite de l’histogramme = apparition d’une population de GR très macrocytaires (médicaments, réticulocytes, … ?),

 

 

- L’examen morphologique du frottis sanguin :

 

Morphologie des GR :

 

polychromasie ou nombre très élevé de sphérocytes orientent vers une anémie régénérative ;

nombreuses hématies fragmentées (schizocytes) : dans le cadre des anémies très macrocytaires leur présence oriente vers une carence B12/folates,

hématies en larmes (dacryocytes): myélofibrose ? splénomégalie ? anémie profonde ?

macro ovalocytes (grandes hématies ovales) : carence B12/folates ?

 

Morphologie des granulocytes :

 

hypersegmentation du noyau : carence B12/folates, certains traitements médicamenteux

hyposegmentation nucléaire, et/ou hypogranulation cytoplasmique : syndromes myélodysplasiques

Rechercher des cellules anormales [d’autant plus important qu’il existe une leucopénie].

 

 

- Préciser l’existence de modifications quantitatives des leucocytes (leucopénie, lymphopénie, lymphocytose)  et des plaquettes (thrombopénie, plus rarement thrombocytose).

 

 

- Savoir envisager immédiatement un artéfact préanalytique ou analytique :

 

                             agglutinines froides : pseudo macrocytose (plusieurs GR accolés mesurés comme un seul GR) avec CCMH élevée (jusque 150 g/dL) [certains automates utilisent des réactifs préchauffés à 37°C et l’artéfact n’apparait pas ou est insidieux] ; l’hémoglobine est correctement mesurée

 

                             grandes hyperglycémies (comas diabétiques) et prélèvements contaminés de soluté glucosé : macrocytose (jusque 150 fL) en parallèle d’une fausse hypochromie (jusque CCMH < 250 g/dL), auxquelles s’ajoutent une fausse valeur de l’hémoglobine liée à l’hémodilution si ponction sanguine proche d’une perfusion

 

                            grandes hyperleucocytoses : les leucocytes sont énumérés avec les GR et le VGM produit par l’automate est un mélange du volume des GR et de celui des leucocytes.

 

 

3. Démarche étiologique.

 

 

             Dans la plupart des cas l’anémie est d’origine centrale: la moelle produit trop peu de GR pour compenser les pertes ou de la destruction (physiologique ou non)

[si N° réti élevée : voir « anémies régénérative sou hémolytiques »]

 

 

Situations pour lesquelles la macrocytose ou l'anémie macrocytaire ne nécessitent qu'une exploration limitée :

 

 

     * Hypothyroïdie (VGM normal ou peu augmenté, jusque 105 fL)

 

     * Hépatopathies chroniques sévères :

- alcoolisme chronique : VGM jusque 130 fL, sans anémie dans la moitié des cas

- autres hépatopathies (hépatites, cirrhoses) : VGM normal ou augmenté jusque 105 fL

 

        Remarque. L’éthylisme chronique est associé à une macrocytose dans au moins la moitié des cas, avec ou sans anémie (la macrocytose peut constituer le premier test anormal avant élévation de la gamma-GT; elle n’est pas toujours liée à une carence folique, et son mécanisme n’est pas clairement élucidé). Le myélogramme (inutile en première intention) ne montrerait qu’irrégulièrement des mégaloblastes.

 

     * Prise de certains médicaments ou toxiques (VGM jusque 130 fL) :

 

            - Perturbant le métabolisme des folates :

                               Chimiothérapies anticancéreuses : hydroxyurée, cyclophosphamide, 5 fluoro-uracile, méthotrexate, As2O3, …

                               Traitement du SIDA : AZT (zidovudine), autres… (NB : il existe par ailleurs une malabsorption B 12 chez les pts HIV+)

                               Sulfamides (Bactrim)

                               Anticonvulsivants (hydantoïne principalement)

                               Contraceptifs oraux

                               Barbituriques

 

           - Perturbant le métabolisme de la vitamine B12 :

                                PAS

                                Colchicine, néomycine, anti-acides (effet anti facteur intrinsèque)

                                Oxyde d’azote (si exposition chronique)

 

     * Malnutritions importantes :           à rapprocher des carences vitaminiques B12/folates.

 

Situations s’accompagnant de manière inconstante de macrocytose et/ou d’anémie macrocytaire.

 

     * Aplasies médullaires : moelle pauvre à la BOM (voir enseignement correspondant)

     * Myélofibroses, dont le diagnostic est évoqué à l’hémogramme et confirmé sur la BOM (tricholeucocytose, splénomégalie myéloïde chronique, myélodysplasie avec myélofibrose)

     * Moelle osseuse envahie par des cellules leucémiques, de lymphome, métastatiques : anémie normocytaire ou légèrement macrocytaire arégénérative).

 

 

Anémies macrocytaires nécessitant une exploration complémentaire, car au premier plan de la maladie

 

     * Anémies mégaloblastiques par carences en vitamine B12 ou en folates (B9) :       voir l'enseignement correspondant.

 

     * Syndromes myélodysplasiques (SMD) : anémie presque constante, normocytaire ou macrocytaire;  voir l'enseignement correspondant.

 

 

 

 

décembre 2011